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東元綜合醫院-早療複評掛號(複評特別門診)

活動說明

早療複評掛號(複評特別門診)

親愛的家長您好:

如掛號時間有需異動請最慢務必於5天前聯繫03-5527000#1617告知，不可等預約到新的名額才臨時做取消及改期，如無5天前告知，即使預約到新的日期亦會被取消名額,謝謝您們

本表單於報名日的早上8:00準時開放報名

以下注意事項請先詳細閱讀

1.此份表單僅提供給

(1)需要複評(本院曾經就診聯評或他院做過聯評)的孩童。

(2)複評的孩童請家長先確認報告書封面中的預定下次複評日或建議複評日期是否已經到期或報告書將於1.5個月內即將到

期(舉例：複評建議日期為114年12月底，則推回114年11月中可做預約)。

(3)請確認孩童仍是學齡前尚未上小學。

**須同時符合前述三種條件才可做預約，如未符合條件仍逕行預約，助理會將您的預約做取消！**

2.此份表單開放網路預約日的下2週內進行早療門診及聯合評估（目前評估請家長確認預約到的看診日週二早療診全天及當

週四全天都可以空出時間給我們做相關評估的安排,一共會需要一天半至兩天才會完成評估）。

3.若表單已關閉，表示額滿或掛號時間已結束，請在下次表單開放時間再進行預約，謝謝。

4.報名成功後的3天內助理會電話聯繫家長提醒及再次確認，請家長注意電話，如未接到，請務必儘快回電確認，因名額資

源有限，若聯繫不上有可能由後續其他人替補上名額。

5.個案資料請務必確實填寫並填寫正確，以便助理能順利聯繫家長以及掛號，謝謝！

6.以下為115年複評表單開放報名的日期：

1/5

1/19

2/2

2/23

3/9

3/23

4/13

4/27

5/11

5/25

6/8

6/22

7/6

7/20

8/3

8/17

8/31

9/14

10/5

10/19

11/2

11/16

11/30

12/14

12/28

此報名表的留言板會較難了解您想詢問的問題以及針對詳細的情形做進一步且立即的回應，建議請您有問題想做詢問可直接來電較能做即時及較詳細的回應，謝謝～

電話03-5527000 分機1617

**感謝您的配合**

活動地點資訊

地點：302台灣新竹縣竹北市縣政二路69號 (東元綜合醫院)

檔案下載

(1) 未就讀幼稚園孩童需完成此表單下載與填寫
(2) 已就讀幼稚園孩童需完成此表單下載與填寫

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東元綜合醫院-早療複評掛號(複評特別門診)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 生日
※ 行動電話
※ 地址
看診表單下載與填寫 (請家長報名成功後，務必下載列印且填寫完整) 1.目前尚未就讀幼稚園的孩童，請家長下載早期療育兒童基本資料表(未就學)版本的檔案，檔案點開一共4頁，請家長印下做填寫。 2.目前在正就讀幼稚園的孩童，請家長下載早期療育兒童基本資料表(就學)版本的檔案，檔案點開一共6頁，請家長印下後，1－4頁請家長填寫，5－6頁請家長提早拿給學校老師，由學校老師協助填寫＊兒童資料表請於看診報到時交給助理(請務必填寫完整,以利我們快速了解您寶貝的狀況)。
※ 請確認孩童早療評估情形	此份表單僅提供給 (1)需要複評(本院曾經就診聯評或他院做過聯評)的孩童。 (2)複評的孩童請家長先確認報告書封面中的預定下次複評日或建議複評日期是否已經到期或報告書將於1.5個月內即將到期(如：複評建議日期為113年12月底，則推回113年11月中可做預約)。 (3)請確認孩童仍是學齡前尚未上小學。＊＊須同時符合前述三種條件才可做預約，如未符合條件仍逕行預約，助理會將您的預約做取消，感謝您的配合。 1.複評（曾經在本院或他院做過聯合評估) 2.初評(第一次想做聯合評估，初次評估的孩童(未曾拿過評估報告書者或未曾在本院復健科就醫過)請家長先至東元醫院網路掛號系統掛號,請掛復健科醫師的＊複健科學齡前特別診＊孩童需先於學齡前特別診讓醫師了解孩童的情況後，再由醫師決定是否需進行後續之評估，如有任何相關問題也歡迎來電詢問,諮詢時間為周一至周五 :8:00-12:00, 13:30-17:30電話：03-5527000 轉分機 1617 ，謝謝。)
※ 預約看診的日期	1.請家長先確認報告書封面中的預定下次複評日或建議複評日期是否已經到期或報告書將於1.5個月內即將到期 2.目前評估安排需請家長確認預約到的看診日週二及週四早、午全天均可空下配合時段安排在預約唷～謝謝 115/05/05(此週預約，請確認週二全天及週四全天均可空下時間配合時段安排在預約唷～謝謝 (總量 4) 115/05/12(此週預約，請確認週二全天及週四全天均可空下時間配合時段安排在預約唷～謝謝） (總量 4)
※ 報告書到期日(請務必上傳報告書封面，請勿上傳其他資料！！上傳其他資料會取消您的預約,謝謝）	請上傳最近一次的報告書封面，截圖或SCAN均可，謝謝－檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※ 上次聯合評估醫院
※ 是否正在就讀幼稚園	1.尚未就讀幼稚園 2.幼幼班 3.小班 4.中班 5.大班 6.申請緩讀
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※與承辦人員聯繫

※查詢報名資料

※目前報名數：8

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報名截止
親愛的家長們好～
此處留言板會較難了解詳細情形做進一步及立即回應，建議有問題想做詢問請直接來電較能做即時及較詳細的回應，謝謝～
電話03-5527000 分機1617

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