※ 中文姓名 | |
※ 身分證字號 | |
| ※ 性別 | |
※ EMAIL | |
| ※ 行動電話 | |
| ※ 護照號碼 | |
| ※ 飛機餐 | |
| ※ 英文姓名(同護照) | |
| ※ 出生年月日(西元) | |
| ※ 圓領衫 | |
| ※ POLO衫 | |
| ※ 外套 | |
| ※ 長褲 | |
| ※ 收件人地址(需填寫郵遞區號) | |
| ※ 收件人電話 | |
| ※ 收件人姓名 | |
| ※ 是否需要公假 | |
| 公假單位 | |
| 公假單位職稱 | |
| 公假單位地址(含郵遞區號) | |
| ※ 正式大頭照 | 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif) |
| 是否參加接力(意願調查) | |
| ※ 是否加購代表隊泳帽 | 一、二名選手、遞補選手免付費，一頂約1250－1500元 |
| 匯款證明(第二名選手、遞補選手、自費選手需填寫，第一名選手無須) | 請填入匯款日期及後5碼 第二名及遞補選手(6萬)、自費選手(10萬) |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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