※ 學生姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ EMAIL(報名後回傳資料用，無則免填) | |
※ 身分證字號 | |
| 國小名稱 | |
| ※ 班級 | |
| ※ 2位緊急聯絡人-稱謂+連絡電話 | |
| ※ 下課後負責接送者或安親班 | 請填稱謂及姓名，例如:爸爸/凌零七 或 曉七補習班/咸老師 填一個主要接送者即可，以保障學生接送安全 |
| ※ 接送者手機或電話 | |
| ※ 學生健康狀態 | 此為提醒老師需要注意的健康狀態，例如:癲癇、自閉...等。 |
| 夏令營 |
|
校務發展性社團 ＊打擊樂團、弦樂團--＞請洽侯德明組長:2351150＃820
＊籃球校隊---------＞請洽李文宏教練:0978430285(LINE ID:WENHUNG1988)
＊社區足球隊-------＞請洽余珮雯教練:0918701353(LINE ID:同前)
以上有名額及能力限制，有意者請逕洽負責人員 |
| ※ 送出之前，會顯示序號跟密碼，請務必截圖記下！ | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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