※ 【受推薦個人姓名】或【受推薦團體名稱】 | |
※ 【受推薦個人或團體聯絡人】 E-mail | |
| ※ 【受推薦個人或團體聯絡人】行動電話 | |
※ 【受推薦個人或團體聯絡人】市話 | |
| ※ 【受推薦個人或團體聯絡人】Line ID | |
請注意 ＊＊＊學校或公務信箱可能會擋信，請填寫「非」學校或公務信箱＊＊＊ |
| ※ 【受推薦個人或團體聯絡人】通訊地址 | |
| 【受推薦個人】出生日期(＊團體免填) | |
| 【受推薦個人】性別(＊團體免填) | |
| 【受推薦個人】服務單位 (＊團體免填) | |
| ※ 【受推薦個人或團體聯絡人】職稱 | |
| ※ 推薦類別 | |
| ※ 具體事蹟(請條列式敘述) | 請參閱實施計畫範本，以114年8月1日起至115年7月15日止之優異表現為認定依據，並以獲獎時所屬單位為推薦單位。 |
| ※ 簡介(字數約50至100字內) | |
| ※ 證明文件(複選) | 請自行對照實施計畫範本，檢視應附文件後勾選，影本請自行簽章證明與正本相符。 至少勾選1項、最多勾選3項 |
| ※ 請上傳人像照片1(須符合以上圖示之規範) | 檔名請註明:受推薦個人姓名或團體名稱_照片1 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif) |
| ※ 請上傳人像照片2(須符合以上圖示之規範) | 受推薦個人姓名或團體名稱_照片2 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif) |
推薦單位簽章 此處推薦單位紙本簽章 |
推薦單位負責人簽章 此處推薦單位負責人(e.g.校長/ 主委/理事長)
紙本簽章 |
承辦人簽章 此處承辦人紙本簽章 |
填表說明 ➊推薦表一律使用此線上表單填寫，完成送出系統將會回覆「線上報名自動通知信函」至填寫人信箱，請直接複製信件「線上報名自動通知信函」表格完整內容(含最後二處簽章處)滑鼠右鍵按列印(一式2份)，紙本經推薦單位用印關防及負責人簽章，偕同相關證明文件送至或寄至新竹市政府體健科，300新竹市東區民族路33號(東門國小教網中心一樓)，以郵戳為憑，逾期不予受理。
➋各該推薦人、受推薦人，同意本局依據個人資料保護法規定蒐集個人資料。
➌請將證明文件影本附於紙本推薦表後裝訂，證明資料不齊者，不予受理，不得異議。
➍獲獎名單將於評選結束後正式函知推薦單位，並同步公告於本府網站。
➎BECLASS填表問題洽詢專線： (03)5281101 籌備小組 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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