| ※ 學生姓名： |
| ※ 學生台灣護照英文名字： |
| ※ 生日：
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| ※ 性別： |
| ※ 身分證字號： |
| ※ 地址：
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| ※ 緊急連絡人： |
| ※ 緊急連絡人手機： |
| ※ 市話： () 分機 |
| ※ EMAIL： |
| ※填寫報名表聲明： |
| ※飲食習慣： |
※衣服尺寸：請參照簡章上的尺寸表(單位：公分)
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| ※榮獲第22屆複賽： |
| ※決賽報考年級：
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| ※就讀學校縣市：
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| ※就讀學校名稱／年級／班級： |
| ※學生身體特殊疾病： |
| ※飯店房間安排： |
| ※隨團(國小學生必須有一位家長隨團)： |
| 隨團中文姓名： |
| 隨團英文姓名： |
| 隨團生日(西元)： |
| 隨團性別：
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| 隨團身分證字號： |
| 隨團飲食習慣： |
隨團衣服尺寸：請參照簡章上的尺寸表(單位：公分)
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決賽獎狀申請新加坡外交部認證(認證費用$1500元) 1.協會將決賽獎狀送至外交部駐新加坡代表處申請辦理，使該獎狀具備新加坡賽事之證明效力。
2.申請對象以國小五年級到高中二年級為主。
3.因作業流程問題，在新加坡期間不接受臨時申請。 |
| ※是否要申請認證(費用1500元)： |
| 獎狀及證明文件，寄送地址／收件人／手機： |
下表填答為亞洲大學集訓營(集訓費用$9000元) |
| ※參訓年級：
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| ※集訓宿舍安排： |
| ※集訓接駁車登記： |
新加坡費用+集訓費用總額 |
※費用選項：系統會將您的選項計算好總金額，請按照總額繳費即可 集訓費用(限匯款) 、價格:9,000元
集訓接駁車(來回)(限匯款) 、價格:400元
集訓接駁車(僅7/10去程)(限匯款) 、價格:200元
集訓接駁車(僅7/12回程)(限匯款) 、價格:200元
考生【機票+團費全額匯款】 、價格:58,400元
隨團【機票+團費全額匯款】 、價格:54,000元
考生【機票刷卡、團費匯款】 、價格:40,600元
隨團【機票刷卡、團費匯款】 、價格:36,200元
獎狀認證(限匯款) 、價格:1,500元
2年級不用集訓或集訓請假者，須購買集訓教材及團服(限匯款) 、價格:3,500元
|
匯款帳號 臺灣銀行004
帳號：159001007833
戶名：高雄市數學教育推廣協進會曾榮德
★匯款或轉帳時，請務必在匯款備註欄註明學生姓名，以利核銷對帳★ |
檔案上傳區 1.學生護照掃描檔(含過期護照)
2.隨團護照掃描檔(含過期護照)
3.刷卡單掃描檔(無，則免傳)，刷卡單請至IMC官網下載
4.集訓請假證明(無，則免傳) |
| ※學生護照調查： |
| 隨團護照調查： |
| ※學生護照掃描檔： |
| 隨團護照掃描檔： |
| 刷卡單掃描檔： |
| 集訓請假證明(請加購集訓教材及團服3500元)： |
| 匯款日期： |
| 匯款末五碼： |
| 匯款單據或手機截圖： |
| ※個人/團體：
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| ※7月12日15:30～16:30【新加坡行前說明會】家長出席登記調查： |
| 問題詢問、建議或備註： |
| 總金額
此金額為系統自動加總僅供參考，請依實際勾選物品金額為主
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| 團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額：***元
(依據人數計費：每人元) |
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