※ 孩童姓名 | |
※ 性別 | |
※ 生日 |
 |
※ 身分證字號 | |
| ※ 身份類別(友善名額/一般生) | 「友善名額」為保留給身心障礙家庭、弱勢家庭等有特別需求之對象,請依實際身份點選。 |
| ※ 請提供孩童健保卡 | 本場活動參加者需有年滿6足歲至12歲孩童(圖片需清晰可辨識孩童生日),若您對個人資料有疑慮,可遮蔽身分證字號,僅保留姓名與出生日期等基本資料再行上傳。 檔案大小上限:5,000KB 檔案類型:圖形(jpg、png、gif) |
| ※ 孩童年齡(例如:3歲5個月) | |
| ※ 孩童是否有需特別注意的事項 | |
照顧者資訊 |
| ※ 照顧者姓名 | |
| ※ 照顧者性別 | |
| ※ 連絡電話 | |
| ※ E-mail | |
| ※ 【肖像權同意】是否同意靖娟基金會使用照片製作成果及分享活動花絮 | |
| ※ 活動資訊來源 | |
友善名額資格 ※請務必上傳佐證資料,否則將視為一般生資格。
※友善名額資格類別如下:
兒童發展遲緩、兒童身心障礙、主要照顧者身心障礙、特殊境遇家庭、低收入戶、中低收入戶、單親家庭、原住民家庭、新住民家庭。 |
| ※ 請選取符合資格的身分 | |
| ※ 請填寫障礙類別 | |
| 友善資格相關證明上傳 | 欲申請友善名額者,如未確實上傳相關證明,則視為一般家庭。(請留意效期) 檔案大小上限:5,000KB 檔案類型:圖形(jpg、png、gif) |
| 活動報名詢問 | 有關本活動如有其他問題可留言洽詢,中心將回信告知。 |
| ※ 是否已閱讀過注意事項 | |
課前說明及調查 本場活動希望能促進兒童之人際互動技巧
將有機會與其他兒童一起互動、合作,可以於報名前與孩子討論、預告喔! |
| 親子對於桌遊的經驗 | 可以分享孩子曾經玩過、喜歡的桌遊類型,那一次的經驗是怎麼樣的呢? 也可以分享不太擅長的遊戲類型喔! |
| 報名活動的原因及期待 | 如:因為孩子喜歡玩桌遊,希望兒童多一點合作互動的練習等等 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |