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黃烈火教育基金會入班協助申請

活動說明

每一項請確實填寫，申請表寄出後會交由同仁處理1~3個工作天。

申請通過後會將通知申請人，請申請人明確告知需協助之陪師，培訓組將進入據點實施一事。

若是個別學生問題，可參考此表格：個案研討表件

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黃烈火教育基金會入班協助申請(關閉報名)
※ 申請人
 ※ 據點名稱
※ 聯絡方式
 ※ 據點教師
一、教師專業背景
※ 1.據點教師人數
※ 2-1.A教師年資
※ 2-2.B教師年資
※ 3.是否曾接受福資組協助
二、班級基本資料
※ 1-1.全班學生總人數
※ 1-2.全班年段人數
請照示範，依照欄位順序填寫：一年級___人，二年級___人，三年級___人...
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1-3.全班男女人數比例
※ 2-1.特殊需求學生在班比例或人數
※ 2-2.特殊需求學生概況（可複選）
※ 3.班級整體氣氛自評
※ 4.行為問題常發生情境（可複選）
※ 5.較常發生於（可複選）
※ 三、班級現況與困擾描述（請“不加任何形容詞彙“，單純描述行為表現，具體說明）
四、已嘗試之介入策略與成效
※ 請列出已嘗試之策略與成效評估
例如：使用獎勵機制(代幣制)。成效評估：僅能維持短暫時效約2周。
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※ 五、本次申請希望優先解決的問題（請依重要性排序）
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※ 六、對入班支持方式之期待（可複選）
(註1)勾選入班協作與其他須知： 申請者須完整填寫本表單並完成第一次晤談後，由培訓組提報會內進行共同討論與評估。經評估確認有入班協作之必要者，將先安排入班觀察，並進行至少兩次觀議課（涵蓋多元面向、家庭互動及體能相關活動），作為後續協作與輔導之依據。
七、第一次專業晤談安排（入班前）
※ 1.晤談日期
※ 2.晤談時間
※ 4.晤談方式
※ 3.參與人員
※ 5.晤談地點
若晤談地點選擇實體空間，屆時會由負責專員與您聯繫，協助確認地點。
八、申請人員專業聲明
1.本人了解本次申請係以支持與協助為目的，並願意配合後續專業晤談與反思歷程。
2.培訓組收件後，依據以上書面資料與申請人建議日期、時間與地點進行第一次晤談。
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