※ 申請人 | |
※ 據點名稱 | |
| ※ 聯絡方式 | |
※ 據點教師 | |
一、教師專業背景 |
| ※ 1.據點教師人數 | |
| ※ 2-1.A教師年資 | |
| ※ 2-2.B教師年資 | |
| ※ 3.是否曾接受福資組協助 | |
二、班級基本資料 |
| ※ 1-1.全班學生總人數 | |
| ※ 1-2.全班年段人數 | |
| 1-3.全班男女人數比例 | |
| ※ 2-1.特殊需求學生在班比例或人數 | |
| ※ 2-2.特殊需求學生概況（可複選） | |
| ※ 3.班級整體氣氛自評 | |
| ※ 4.行為問題常發生情境（可複選） | |
| ※ 5.較常發生於（可複選） | |
| ※ 三、班級現況與困擾描述（請“不加任何形容詞彙“，單純描述行為表現，具體說明） | |
四、已嘗試之介入策略與成效 |
| ※ 請列出已嘗試之策略與成效評估 | |
| ※ 五、本次申請希望優先解決的問題（請依重要性排序） | |
| ※ 六、對入班支持方式之期待（可複選） | (註1)勾選入班協作與其他須知： 申請者須完整填寫本表單並完成第一次晤談後，由培訓組提報會內進行共同討論與評估。經評估確認有入班協作之必要者，將先安排入班觀察，並進行至少兩次觀議課（涵蓋多元面向、家庭互動及體能相關活動），作為後續協作與輔導之依據。 |
七、第一次專業晤談安排（入班前） |
| ※ 1.晤談日期 | |
| ※ 2.晤談時間 | |
| ※ 4.晤談方式 | |
| ※ 3.參與人員 | |
| ※ 5.晤談地點 | 若晤談地點選擇實體空間，屆時會由負責專員與您聯繫，協助確認地點。 |
八、申請人員專業聲明 1.本人了解本次申請係以支持與協助為目的，並願意配合後續專業晤談與反思歷程。
2.培訓組收件後，依據以上書面資料與申請人建議日期、時間與地點進行第一次晤談。 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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