| ※ 員編： |
| ※ 姓名： |
| ※1.你常覺得疲勞嗎？：
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| ※2.你常覺得身體上體力透支嗎？：
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| ※3.你常覺得情緒心力交瘁嗎？：
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| ※4.你常會覺得，「我快要撐不下去了」嗎？：
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| ※5.你常覺得精疲力竭嗎？：
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| ※6.你常覺得虛弱，好像快要生病了嗎？：
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| ※11.你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？：
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| ※2.你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎？：
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| ※3.你的工作會讓你覺得挫折嗎？：
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| ※4.工作一整天之後，你覺得精疲力竭嗎？：
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| ※5.上班之前只要想到又要工作一整天，你就覺得沒力嗎？：
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| ※6.上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎？：
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| ※7.不工作的時候，你有足夠的精力陪朋友或家人嗎？：
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| ※8.目前工作型態?：
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| ※有無抽菸?：
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| ※有無吃檳榔?：
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| ※有無喝酒?：
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| ※用餐時間不正常：
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| ※外食頻率：
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| ※工作日睡眠平均幾小時?：
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| ※個人過去病史 (經醫師確定診斷，可複選)： |
| ※家族史： |
| ※每月加班時數：
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| ※工作班別：
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| ※日常伴隨緊張之工作負荷(可複選)： |
| ※工作環境中有無組織文化、職場正義問題 如職場人際衝突、部門內部溝通管道不足等： |
| ※有無工作相關圖發異常事件 如近期發生車禍、車子於行駛中發生重大故障等： |
| ※對預定之工作排程或工作內容經常性變更或無法預估、常屬於事前的通知狀況等： |
| ※經常性出差，其具有時差、無法休憩、休息或適當住宿、長距離自行開車或往返兩地而無法恢復疲勞狀況等： |
| 團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額：***元
(依據人數計費：每人元) |
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