※ 姓名 | |
| ※ 身份證號： | |
| ※ 性別： | |
| ※ 年齡： | |
| 電話： | |
| ※ 填寫日期 / 時間： | |
| ※ 是否從事照服相關工作： | |
| ※ 就業性質代號： | 就業性質：1.居家式長照機構 2.社區式長照機構(日間照顧中心、托顧家庭、巷弄長照站、文化健康站、失智社區服務據點) 3.住宿式長照機構(護理之家、養護、安養) 4.醫院 5.其他(如：餐廳廚師、個人看護等，須註明) 6.拒絕告知 ，請以代號填列。 |
| ※ 就業單位名稱： | |
| 未從事照服相關工作原因： | |
| 是否有兼職長照工作： | |
| 有兼職，請填寫兼職性質（譬如廚師）及 單位名稱（xx餐廳） | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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