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下列為參考範例

一、粗大動作與精細動作
1.不太會走、跑、跳，平衡感不好
2.不會自己拿湯匙、用筆或操作玩具
3.手部操作笨拙，容易掉東西或畫線困難
4.容易跌倒或碰撞，動作不協調
二、語言與溝通發展
1.孩子說話比較慢，只會說單字或發音不清楚
2.只會用哭或拉大人來表達需求
3.不太會模仿、很少主動說話
4.說話倒退了（本來會講的話不講了）
5.聽得懂但不會開口
三、認知與學習
1.注意力不集中，學習速度較慢
2.指令聽不懂或需要重複很多次
3.配對、分類、基本認知發展較慢
4.無法專心參與繪本、聽故事或簡單遊戲
四、情緒與行為
1.情緒起伏大、容易哭鬧、生氣或尖叫
2.固執、不能接受改變、重複特定行為
3.會打人、咬人或自傷（撞頭、咬自己）
4.活動量過高，無法安靜下來
5.與其他小朋友互動困難，不會輪流或分享
五、生活自理與日常技能
1.如廁訓練困難、排便習慣異常
2.吃飯挑食、不自己吃或用手抓
3.穿衣、脫鞋、洗手等動作落後同齡
4.進入幼兒園或托育機構適應困難