| ※ 照顧者姓名 | |
※ 幼兒姓名 | |
| ※ 身分證字號 | |
※ 生日 |
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| ※ 行動電話 | |
※ 居住鄉鎮 | |
| 預產日期 | |
| ※ 幼兒出生體重未滿2500克 | |
| ※ 幼兒先天性異常 | |
| ※ 幼兒產前、產程、產後問題(如孕前染德國麻疹、出血、妊娠毒血…等) | |
| ※ 幼兒腦部疾病或受傷 | |
| ※ 幼兒家族病史 | |
| ※ 是否領有綜合報告書 | |
| ※ 篩檢時段 | 報名成功且符合者將會公告於粉專，請於活動前10分鐘報到
》報名期間 2025-07-22 00:00 至 2025-08-06 23:30
》報名期間 2025-07-22 00:00 至 2025-08-06 23:30
》報名期間 2025-07-22 00:00 至 2025-08-06 23:30
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| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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