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2025年長庚醫療財團法人附設高雄產後護理之家陪伴者申請單
活動說明
BeClass 線上報名系統
2025年長庚醫療財團法人附設高雄產後護理之家陪伴者申請單
(報名截止)
※
陪伴者姓名
※
性別
男
女
※
行動電話
※
陪伴者身分證字號
※
產婦姓名
※
產婦房號
請選擇
01
02
03
05
06
07
08
09
10
11
12
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
※
關係
產婦之配偶
產婦之子女
產婦之父母
產婦之公婆
產婦之祖父母
產婦之姊妹
產婦之朋友
其它：
※
陪伴日期
※
陪伴者是否有下列症狀
發燒
喉嚨痛
流鼻水
咳嗽
腹瀉
皮膚紅疹
皮膚水泡
眼睛紅腫
嗅覺/味覺異常
呼吸急促
無
其它：
※
陪伴者之旅遊史(2周內)
有出國請於其他填寫國家(地區)
有
無
其它：
※
陪伴者之職業史
醫療照護工作人員
旅遊業者(導遊)
旅館業者(房務、客房接待人員)
交通運輸業者(計程車司機、客運司機)
航空服務業
家管
其它：
※
陪伴者之接觸史(2周內)
有/2周內有接觸腸病毒患者
有/2周內有接觸嚴重肺炎患者
無
其它：
※
陪伴者之有無群聚史(2周內)
有
無
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：0
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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