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2025年長庚醫療財團法人附設高雄產後護理之家訪客紀錄單
活動說明
各位訪客您好：為維護母嬰照護品質、安全及權益，須落實
訪客
管理規範，請您於探視時完成此問卷，並且確實回答，謝謝。
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2025年長庚醫療財團法人附設高雄產後護理之家訪客紀錄單
※
姓名
※
性別
男
女
※
行動電話
※
受訪人
※
房號
請選擇
01
02
03
05
06
07
08
09
10
11
12
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
※
關係
產婦之父親
產婦之母親
產婦之公公
產婦之婆婆
產婦之姊妹
產婦之兄弟
泌乳師
其它：
※
訪客是否有下列症狀
發燒
喉嚨痛
流鼻水
咳嗽
腹瀉
皮膚紅疹
皮膚水泡
眼睛紅腫
嗅覺/味覺異常
呼吸急促
無
其它：
※
訪客之旅遊史(2周內)
有旅遊史請填寫國家(地區)
有
無
其它：
※
訪客之職業別
醫療照護工作人員
旅遊業(導遊)
旅館業(房務、客房接待)
交通運輸業
家管
其它：
※
訪客之接觸史
有/2周內接觸腸病毒患者
有/2周內接觸嚴重肺炎患者
無接觸史
其它：
※
訪客是否有群聚(2周內)
有
無
其它：
※
訪客健康管理措施
洗手
戴口罩
量體溫
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
人機安全驗證
※與承辦人員聯繫
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查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
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