| ※ 公司名稱 | |
※ 中文姓名 | |
| 英文姓名 | |
※ 部門名稱 | |
| ※ 性別 | |
※ 出生年次 |
|
| ※ EMAIL | |
| ※ 部門名稱 |
|
| ※ 您的工作內容是: | |
| ※ 您的身高? | |
| ※ 您的體重? | |
| ※ 您慣用手? | |
| ※ 1.您在過去的1年內，身體是否有長達2星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服，或關節活動受到限制？ | |
| 2.身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間？ | |
| 症狀調查1:脖子 | |
| 症狀調查2-1 左肩膀 | |
| 症狀調查2-2 右肩膀 | |
| 症狀調查3 上背痛： | |
| 症狀調查4-1 左手肘： | |
| 症狀調查4-2 右手肘： | |
| 症狀調查5 下背痛或腰部痛： | |
| 症狀調查6-1 左臀或左大腿痛： | |
| 症狀調查6-2 右臀或右大腿痛： | |
| 症狀調查7-1 左膝蓋： | |
| 症狀調查7-2 右膝蓋： | |
| 症狀調查8-1 左腳踝或左腳： | |
| 症狀調查8-2 右腳踝或右腳： | |
| 其他症狀、病史說明 | 若您需要我們回覆，煩請您留下相關聯絡資料，我們將儘速派專人處理及回覆，非常感謝。 感謝您的耐心填寫，以下為更加了解您身心健康狀態，請繼續填表提供我們更多資訊，非常感謝。 |
疲勞度調查 以下針對您身心疲勞度表述 |
| ※ 1.你常覺得疲勞嗎? | |
| ※ 2.你常覺得身體上體力透支嗎? | |
| ※ 3.你常覺得情緒上心力交瘁嗎? | |
| ※ 4.你常會覺得，「我快要撐不下去了」嗎? | |
| ※ 5.你常覺得精疲力竭嗎? | |
| ※ 6.你常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎? | |
工作疲勞度 |
| ※ 1.你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？ | |
| ※ 2.你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎? | |
| ※ 3.你的工作會讓你覺得挫折嗎? | |
| ※ 4.工作一整天之後，你覺得精疲力竭嗎? | |
| ※ 5.上班之前只要想到又要工作一整天，你就覺得沒力嗎? | |
| ※ 6.上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎? | |
| ※ 7.不工作的時候，你有足夠的精力陪朋友或家人嗎?(反向題)： | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
LOADING.....
站內搜尋
近期熱門活動...