| ※ 姓名： |
| ※ 性別： |
| ※1.我晚上睡覺前會刷牙嗎？： |
| ※2.我在學校吃完午餐後會刷牙嗎?： |
| ※3.我會用含氟牙膏(氟濃度1000ppm以上)來刷牙嗎？： |
| ※4.我每次刷牙大概要刷多久呢？： |
| ※5.我在學校的牙刷一學期換幾次？： |
| ※6.我在學校每星期喝幾次含糖飲料呢，例如：多多、汽水、奶茶、紅茶等等？： |
| ※7.我在學校每星期吃幾次零食呢，例如：糖果、餅乾、巧克力等等?： |
| ※8.在過去7天裡，我有幾次使用牙線清潔牙縫呢？： |
| ※9.我會在什麼時候使用牙線呢？只要有用的時候都可以勾選！(可複選)： |
| ※10.我會不會主動要求照顧我的人帶我去看牙醫呢？： |
| ※11.我上次看牙醫到今天有多久了呢？： |
| ※12.上次去看牙醫的原因是？： |
| ※13.當我的牙齒、口腔看起來很棒，我會充滿自信： |
| ※14.牙齒會痛才需要去看牙醫，不用定期檢查。： |
| ※15.刷牙要用小刷頭的牙刷。： |
| ※16.含氟牙膏含氟量要達1000ppm以上才可以預防蛀牙。： |
| ※17.漱完含氟漱口水後，至少要等3分鐘後才可以吃東西。： |
| ※18.牙齦發炎主要原因是因為火氣大。： |
| ※19.牙線是清潔牙縫與牙齒鄰接面最好的工具。： |
| ※20.貝氏刷牙法是刷毛與牙面呈90度角。： |
| ※21.牙刷刷毛越硬越可以把牙齒刷乾淨。： |
| ※22.我有信心能將牙齒刷乾淨： |
| ※23.我有信心能在午飯後刷牙： |
| ※24.我有信心能在晚上睡覺前刷牙： |
| ※25.我有信心能在吃完點心後刷牙： |
| ※26.我有信心能用牙線清潔牙齒。： |
| ※27.我覺得使用牙線很簡單。： |
| ※28.我有信心能每天使用一次牙線。： |
| ※29.我有信心能在睡覺前使用牙線。： |
| ※30.我覺得牙齒疾病與身體其他疾病(如感冒或肚子痛)一樣重要： |
| ※31.我覺得刷牙是很麻煩的事。： |
| ※32.我會因為動作不好看而不去使用牙線。： |
| ※33.我覺得蛀牙會影響我的生活。： |
| ※34.每天只要認真刷牙就可以不用使用牙線。： |
| ※35.我覺得使用牙線很麻煩。： |
| ※36.我會為了牙齒健康而少吃甜食。： |
| ※37.我覺得餐後立刻刷牙是很重要的事。： |
| ※38.我覺得清潔牙齒與每天洗澡一樣重要。： |
| ※39.我刷牙一次刷幾顆牙齒？： |
| ※40.我刷牙要很用力嗎？： |
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