創新活動-認識波麗士大人【第一梯次113.03.06】

活動時間：09：30-11：30

活動地點：雲林縣警察局(雲林縣斗六市大學路三段100號)

報名人數：16名幼兒。

報名時間：113年02年27日8點起額滿為止。

注意事項：

(1)報名對象：112.02-106.09歲之幼兒及家長。

(2)一名幼兒請填寫一次報名表。

(2)一名幼兒須有一位家長陪同，一名幼兒最多2名家長陪同(陪同者須滿18歲)，不開放一打二。

風險告知與免責聲明同意書

雲林縣政府斗六親子館（以下簡稱甲方）舉辦之『創新活動-認識波麗士大人』之活動（以下簡稱本活動），本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下簡稱乙方）已知悉本活動為外出活動具有一定風險，乙方已詳細閱覽本活動相關說明及規定，同意承擔本活動可能發生之所有風險，並同意遵守下列參加條款及所有相關規定：

一、甲方在規劃活動課程前，須事先由甲方指派人員至活動場地進行場勘，並瞭解活動場地可能會發生之危安情事，務必於活動前將可能會發生之危安情事降至最低，並於活動進行時，盡最大努力維護活動場地安全，並保障與會人員之人身安全。

二、甲方於乙方報名活動報名時，須事先說明本活動各項活動資訊（如活動地點、交通方式、活動環境、活動方式流程及活動時程等），並須告知乙方參與此活動注意事項等。

三、乙方於活動報名前已瞭解本次活動地點、交通方式、活動環境、活動方式流程及活動時程等，並瞭解參與本次活動可能發生之所有風險，並全力配合甲方工作人員指引安排，以確保乙方人身安全。除甲方所述之事項外，乙方同意承擔本活動可能發生之所有風險，前述風險既可能因乙方或他人的行為或疏忽或身體等因素造成，或因對相關器材、設施、場地不熟悉造成，並明確了解該等行為可能造成身體及生命之傷害及財產損失。乙方在此聲明，對上該事項明確知悉，並願自行負擔及承受本活動所發生一切風險。

四、乙方明白此活動為外出活動，已詳細閱覽本活動相關說明及規定，且乙方身體健康，沒有任何不適宜參加本活動之身體損傷或疾病。

五、甲方未協助投保，故乙方於往返活動場地途中、活動期間引致之自身意外、死亡或任何形式的損失，乙方無權向活動單位（主辦、承辦及合作單位）提出索償或追討任何法律責任。

六、乙方明白在參加本活動過程中，如有任何不適應請自行停止活動。

七、乙方同意活動單位（主辦、承辦及合作單位）可於活動中拍照、錄影或以其他任何形式製作本次活動紀錄，並授權活動單位（主辦、承辦及合作單位）可將拍攝之素材（不限於之姓名、肖像、影像拍攝、圖片、照片與記錄等）利用於推廣等各種宣傳用途，以及利用於現在或將來已知的所有媒體，該授權為不受任何限制之永久性免費授權。

八、以下由法定代理人填寫，本次活動規定之內容及活動風險必須自行承擔。

本人已詳閱此份同意書,並徹底了解其內容。