※ 姓名 | |
※ 生日 |
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| ※ 幼兒是否有早產? | |
| ※ 請問原定預產日期? | |
| ※ 陪同者姓名 | |
| ※ 連絡電話 | |
| ※ 時段 | 請於篩檢時段前完成簽到。
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