※ 姓名 | |
※ Email | |
※ 生日 |
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※ 行動電話 | |
※ 身分證字號 | |
LINE ID | |
16歲以上保險說明 以上填寫資料僅供本次活動旅平險使用。
16歲以上保額 100萬/10萬傷害險
(實際細節以保險公司最後明細為主,若覺得不足夥伴,可自行加保) |
空白行 |
16歲以下孩童保險資料填寫 以下資料僅供本次活動旅平險使用。
5_1 保險公司保有是否加保評估同意權力。保障範圍與成人略減。(以保險公司最後同意保障範圍為主)
5_2 需有法定代理人同意。(報名成功後,會寄送同意書供簽回)
5_3 由於騎乘路徑較長,需能安全騎乘,主辦方保留最後評估同意與否權力。 |
法定代理人姓名 | |
法定代理人出生年月日 | |
法定代理人電話 | |
與法定代理人關係 | |
空白行 |
報名費用計算 收費:
A. 自帶車者基本報名費$400/人(內含旅平險、休憩站點點心補給、領騎及沿路支援車)
B. 借電輔車者,報名費為$400基本費加上$600租車費,合計$1000/人。
(此次活動為踩線體驗營,電輔車原價$1200,此次活動優惠五折 $600) |
※ 報名費用計算 |
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身高(電輔車配車需要) | |
空白行 |
4月或5月加碼福山植物園入園拜訪團,諮詢有興趣者期望的時間- 福山植物園入園要一個月前團體報名及抽籤。 |
希望4月或5月的拜訪團安排在 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |