| ※ 嬰幼兒姓名 | |
※ 家長姓名 | |
※ 連絡電話 | |
| ※ 已瞭解本活動之使用規則及注意事項 | |
| ※ 嬰幼兒出生日期 | |
| ※ 嬰幼兒性別 | |
| ※ 請勾選嬰幼兒目前遇到的發展狀況與問題 | |
| ※ 參加場次/時間 | 請選擇可以參加的時間,於活動時間提早5分鐘報到。
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| ※ 請簡單、清楚地描述嬰幼兒目前遇到的發展狀況與問題 | 請依上一題勾選之項目簡單清楚描述想詢問之問題。填寫格式如:肢體動作 - (肢體動作相關狀況 |
| ※ 孩子是否為早產兒 | |
| 承上題,如為早產兒,請填寫預產期 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |