| ※ 家長代號(也可用真實姓名)： |
| ※1.學校能確保校內各項設備與器材的安全性(如校車、課桌椅、運動、遊戲器材、實驗器材等)：
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| ※2.學校有充足、安全便利的「無障礙設施」（如殘障坡道、導盲磚、殘障廁所、電梯等）：
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| ※3.學校在校園危險的地點設立安全維護系統（如照明設施、監視器、警鈴等）：
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| ※4.學校經常宣導交通安全，在上下學路線維護師生安全(如安排導護義工、愛心商店等)。：
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| ※5.學校不會發生語言或肢體暴力、也不會對學生有任何形式之體罰。：
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| ※6.學校能尊重個人隱私，除非基於重大安全考量或法律允許，不會任意檢查個人信件、書包或置物櫃等私人物品：
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| ※7.學校或老師不會公開學生的成績及排名，以尊重學生。：
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| ※8.學校遵守「常態編班」規定，並且不會將資源集中於特定班級或某些學生：
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| ※9.老師能尊重學生的髮式（除了衛生及健康的要求，需加以限制外）與服裝穿著、打扮等。：
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| ※10.學生不會因為學習成績不佳而受到學校、師生差別對待或歧視。：
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| ※11.老師能按時上下課、不遲到早退。：
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| ※12.學生對於老師的教學或評量感覺不公平或不適當時，可以表達意見，不會受到老師的阻撓。：
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| ※13.學校能安排學生、家長及老師討論有關人權議題的活動（如辯論會、宣導、演講、學校刊物、模擬法庭、選：
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| ※14.老師能清楚瞭解重要人權規準的內容（如世界人權宣言、兒童權利公約、學習權宣言、教育基本法等）。：
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