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112苗栗縣福星國小學前特教諮詢服務預約申請表

活動說明

112學年度

預約諮詢服務將於112年11月開始

如欲預約請先填妥表單

據點將依填表順序受理


如有任何疑問

請LINE私訊「@277wxgcp」福星國小學前特教諮詢服務據點官方帳號

活動官網

https://www.facebook.com/luckystarpse

活動地點資訊

地點：苗栗市中華東街62號3樓 (苗栗市福星國小)
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112苗栗縣福星國小學前特教諮詢服務預約申請表(報名截止)
※ 幼兒姓名
 ※ 性別
 
※ 生日
 ※ 行動電話
※ EMAIL
※ 地址
  
※ 家長姓名
※ 與幼兒關係
※ 是否就學/學校
已就學請填入校名，未就學填否
※ 是否持有醫學診斷評估資料
障礙類別/病名/診斷結果(可複選)
※ 過去/目前是否上過療育課程
※ 服務需求
※ 是否已加入LINE@生活圈(@277wxgcp)
加入LINE@並私訊承辦人員，方能收到預約通知
希望接受服務的日期與時間(第1順位)
預約制
確切時段以LINE@【預約成功通知】為準
希望接受服務的日期與時間(第2順位)
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