※ 兒童姓名 | |
※ 性別 | |
※ 生日 |
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※ 家長姓名 | |
※ 行動電話 | |
※ 孩子的出生/健康狀況 |
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※ 孩子是否曾接受過發展評估或早療服務 | |
※ 孩子的居住鄉鎮 | |
※ 孩子的主要照顧者(白天) | |
※ 希望優先安排的評估時段 | 實際安排的評估順序,應以5/31錄取信件為主。
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提醒↓↓您尚未完成完整報名↓↓ 您即將完成「6/10(六)兒童發展篩檢活動」初步報名,請在送出此報名表後,繼續在下一頁點選另一網址,完成兒童發展現況資料提供,才算提出完整報名,謝謝! |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |