※ 姓名 | |
※ 身分證字號 | |
※ 生日 |
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※ 行動電話 | |
※ 預約劑別 |
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※ 請選擇日期 | 請仔細看清楚所選日期施打的廠牌,選錯本院恕不負責
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上一劑施打日期 | |
※ 前一劑施打廠牌 |
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感謝您的預約 請先檢視您幫小朋友點選的日期所施打的廠牌是否為您想要的❗
請勿隨意點選日期,選到非您所要的廠牌,恕我們無法負責❗
⚠️⚠️有日期的選項才是可以預約的⚠️⚠️
⭐⭐請記得送出後有序號的預約畫面要截圖哦⭐⭐
之後有需要修改才有依據
謝謝您☺️ |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |