澎湖縣社區式家事商談服務申請表

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家庭背景及問題槪述

請依序逐一回答，或勾選相關家庭背景

注意事項：

有關本服務相關問題，可連繫家事服務中心，電話：06-9218761/06-9216777轉222

(有以下情形，則不適合使用本服務)
1.有兒虐事實/有家庭暴力的狀況。
2.有精神疾病史或正接受精神治療。
3.精神損傷影響到個人做決定的能力。
4.有物質濫用情形而影響做決定的能力。
5.商談服務被不正當濫用，例如被做為拖延離婚的工具。
6.拒絕提供商談所需資訊。