| ※ 姓名: |
| ※ 生日:
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| ※ 聯絡電話: |
| Email (可用於查詢、修改時間): |
| ※施打劑次: |
| 前一劑施打時間: |
預約施打時間(請閱讀下方說明!):- 上午8:30~上午10:00 - 下午3:00~下午4:30 - 晚上6:30~晚上8:00
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| 其他備註 (如:藥物過敏、慢性病): |
請再次確認預約施打的疫苗種類喔! 請攜帶健保卡、黃卡(第二、三、四、五劑)
本表單無自動檢核功能,請自行注意間隔及施打資格是否已符合條件,以免屆時白跑一趟
送出表單即表示「預約成功」,恕不再另行個別通知
預約表單僅確認當天可以施打疫苗,實際施打順序將依抵達、掛號的順序叫號,與預約的順序無關
當天請準時報到,逾時將取消資格,謝謝!
- 上午8:30~上午10:00
- 下午3:00~下午4:30
- 晚上6:30~晚上8:00
如需更改時間,可留言告知。 |
| 團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額:***元 (依據人數計費:每人元) |