※ 小朋友姓名 | |
※ 性別 | |
※ 出生年月日(101/02/05) | |
※ 身分證字號 | |
※ 家長EMAIL | |
第二位小朋友姓名 | |
第二位小朋友性別 | |
第二位小朋友出生年月日 | |
第二位小朋友身份證字號 | |
※ 家長姓名 | |
※ 家長出生年月日 | |
※ 家長身分證字號 | |
※ 聯絡電話 | |
※ EMAIL | |
第二位家長姓名 | |
第二位家長出生年月日 | |
第二位家長身分證字號 | |
※ 有無未滿3歲孩童隨隊 | |
※ 其他參加者資訊 | 有3歲以下孩童或參加人數超過以上填寫欄位,請在此處補中 |
※ 我要報名: |
》報名期間 2022-05-07 20:00 至 2022-05-18 10:00
》報名期間 2022-05-07 20:00 至 2022-05-18 10:00
》報名期間 2022-05-07 20:00 至 2022-05-31 10:00
》報名期間 2022-05-07 20:00 至 2022-06-01 10:00
》報名期間 2022-05-07 20:00 至 2022-06-15 10:00
》報名期間 2022-05-07 20:00 至 2022-06-17 10:00
》報名期間 2022-06-24 20:00 至 2022-08-03 10:00
》報名期間 2022-06-24 23:30 至 2022-06-30 10:00
》報名期間 2022-06-24 23:30 至 2022-06-30 10:00
至少勾選1項 |
※ 緊急聯絡人 | |
※ 緊急聯絡人電話 | |
※ 退費機制 | |
※ 是否同意授與肖像權 | |
備註 | |
※ 最近一個月是否出現以下症狀 | |
※ 上述症狀起始日? | |
※ 最近一個月是否有出國 旅遊/接觸史(含轉機) | |
※ 您身體是否有這些症狀 | |
※ 您或您同住家屬、親友 是否曾與感染嚴重特殊 傳染性肺炎(武漢肺炎) 病患有接觸? | |
※ 因應防疫規定,請問一週內是否有與確診者重疊足跡或收到隔離通知 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |