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至傑護理之家-新冠肺炎(COVID-19)自主健康聲明書-1100515實名制
活動日期：2022-12-31
22
BeClass 線上報名系統
至傑護理之家-新冠肺炎(COVID-19)自主健康聲明書-1100515實名制
(2022-12-31)
(報名截止)
※
姓名
※
行動電話
※
居住地址
您的身份
家屬
亞東安寧醫師
亞東安寧護理人員
宏仁醫師
宏仁護理人員
蕭中正醫師
蕭中正護理人員
其它：
重設/reset
※
職業別
您的職業別為何?
醫院工作者(如醫事/非醫事人員,含外包人力、實習學生及衛生保健志工等)
交通運輸業(如計程車、客運司機等)
旅遊業(如導遊)
旅館業(如房務、客務接待人員)
航空服務業(如航空機組人員等)
無
其它：
※
健康史調查
是否曾經出現以下症狀?(已服藥者亦須勾選服藥前症狀)
無不適
有下述症狀，已服藥
發燒(＞37.5度)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促，呼吸困難)
流鼻水
肌肉關節痠痛
頭痛
腹瀉
味覺喪失
嗅覺喪失
至少勾選1項
※
旅遊史調查(1)
過去14天內，是否曾入境或過境其他國家或地區?
否
是，若有請於[其他]欄位填寫境或過境其他國家或地區
其它：
※
旅遊史調查(2)
填表日前14天，是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?
否
是，若有請於[其他]欄位填寫地區
其它：
※
接觸史調查(1)
填表日前14天，是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?
否
是，自主健康管理
是，居家檢疫
是，居家隔離
其它：
※
接觸史調查(2)
自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?
否
是
其它：
※
COVID-19 疫苗接種調查
否，尚未施打
是，已施打
※
COVID-19 疫苗接種日期
※
個資使用同意
本人同意並了解單位蒐集，處理或利用個人資料之目的及用途，且願意配合防疫措施及個人資料之提供.
同意
不同意(基於防疫考量，若選擇[不同意]，將無法參與相關活動.若日後聲明事項與實際情形不符合時，應重新填寫健康聲明書)
體溫
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：22
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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