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呼吸防護生理評估(第三部分)-由戴用「全面罩」及「自攜式呼吸防護具」的作業人員填寫

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呼吸防護生理評估(第三部分)-由戴用「全面罩」及「自攜式呼吸防護具」的作業人員填寫(報名截止)
※ 單位名稱
※ 姓名
※ 員工代號
※ 性別
 
第三部分
由戴用「全面罩」及「自攜式呼吸防護具」的作業人員填寫
一、過去病史
※ 您是否曾經出現暫時性或永久性失明?


※ 您是否曾經有過耳朵傷害,包括耳膜破裂?


※ 您是否曾經有背部傷害?


二、現在健康狀態
※ 1. 您現在是否有以下視力問題?






※ 2.您現在是否有下述聽力的問題?





※ 3.您現在是否有下述骨骼肌肉的問題?













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