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呼吸防護生理評估(第三部分)-由戴用「全面罩」及「自攜式呼吸防護具」的作業人員填寫
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呼吸防護生理評估(第三部分)-由戴用「全面罩」及「自攜式呼吸防護具」的作業人員填寫
(報名截止)
※
單位名稱
※
姓名
※
員工代號
※
性別
男
女
第三部分
由戴用「全面罩」及「自攜式呼吸防護具」的作業人員填寫
一、過去病史
※
您是否曾經出現暫時性或永久性失明?
是
否
※
您是否曾經有過耳朵傷害,包括耳膜破裂?
是
否
※
您是否曾經有背部傷害?
是
否
二、現在健康狀態
※
1. 您現在是否有以下視力問題?
配戴隱形眼鏡
配戴眼鏡
色盲
以上皆無
其他眼睛或視力的問題,請於下方填寫說明:
其它:
※
2.您現在是否有下述聽力的問題?
聽力困難
配戴助聽器
以上皆無
其他耳朵或聽力的問題,請於下方填寫說明:
其它:
※
3.您現在是否有下述骨骼肌肉的問題?
手臂、手、腿或腳是否感到無力
背痛
手臂和腿難以完全移動
前傾或後仰時,腰部感到疼痛或僵硬
頭難以上下移動
頭難以左右移動
膝蓋難以彎曲
難以蹲下
難以爬一段樓梯或攜帶超過11公斤的梯子
以上皆無
其他干擾您使用呼吸防護具之肌肉或骨骼的問題,請於下方填寫說明:
其它:
團報資料
§ 請點此處填寫
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資料
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***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:0
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