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沙鹿家安小兒科診所【七月3，4日 - 新冠疫苗】預約表單

活動說明

1. 廠牌：目前規劃是莫德納 Moderna 疫苗。

2. 開放施打年齡層：75歳以上長者（民國35年12月31日之前出生者）

【請注意】:

@ 其他年齡層目前台中市尚未開放

@ 如不符合年齡規範，預約將被取消

3. 施打日期及時間：

7/3星期六，上午8:00-10:30，下午2:00-4:30

7/4星期日，上午8:00-10:30，下午2:00-4:30

共四個時段，每時段各14人。

逾時報到，視同放棄，同時通知後補者。

接到後補通知時，請於一個小時內到達診所施打疫苗，逾時亦視同取消。

4. 請攜帶身分證及健保卡。

5. 如長輩有慢性疾病，或特別需要醫師注意的事項，請家人協助整理紀錄，帶來診所；平時服用藥物，也可以帶來讓醫師參考。

6. 如有疑問，請與診所櫃台聯繫。

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沙鹿家安小兒科診所【七月3，4日 - 新冠疫苗】預約表單(報名截止)

※ 姓名【接種疫苗者的個人資料】：

※ 生日：

※ 行動電話：

市話：

() 分機

※ 身分證字號：

※你想預約的時段?：

【請注意資料是否正確 ! 】:75歲(含)以上才可預約，不符資格，會被直接刪除，診所不另行通知。不接受殘劑預約。只能預約一個時段，不可重複報名。【報名完成後，診所會審查資料，24小時內會電話通知預約者，才算預約成功。】

7月3日 (星期六) 上午 8:00 -10:30 ，最晚報到時間 10:30 (總量 14、外加候補5)

7月3日 (星期六) 下午 2:00 - 4:30，最晚報到時間 4:30 (總量 14、外加候補5)

7月4日 (星期日) 上午 8:00-10:30，最晚報到時間 10:30 (總量 14、外加候補5)

7月4日 (星期日) 下午 2:00- 4:30，最晚報到時間 4:30 (總量 14、外加候補5)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

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