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新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自主健康聲明書-長庚科大蔡碧藍教授研究案

活動日期:2021-04-30

活動說明

~~自主健康聲明書調查~~                 


親愛的夥伴您好:

因近期新冠肺炎疫情升級,為配合防疫作業及人員安全,參與研究案的相關工作人員皆須填寫健康聲明書,以便日後能提供即時協助及定期追蹤。感謝您的協助!

**溫馨提醒**

乾洗手注意事項:使用酒精含量 60~80% 的乾洗手液,搓洗雙手 20 秒以上。


感謝您的協助,一起全力對抗新冠肺炎!
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新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)自主健康聲明書-長庚科大蔡碧藍教授研究案 (2021-04-30)(報名截止)

※ 姓名:
※ 性別:
 
※ 身分證字號:
※ 行動電話:
居住地址:
請問您的職稱?:



健康史調查:
過去14天,是否曾經出現以下症狀?(已服藥者亦須勾選服藥前症狀)












旅遊史調查(1):
過去 14 天內是否曾入境或過境其他國家或地區?



至少勾選1項、最多勾選2項
旅遊史調查(2):
填表日前 14 天是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?



至少勾選1項、最多勾選2項
接觸史調查(1):
填表日前 14 天是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?





接觸史調查(2):
自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?



個資使用同意:
本人同意並了解單位蒐集,處理或利用個人資料之目的及用途,且願意配合防疫措施及個人資料之提供.



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