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功能說明
理心潛能諮商所學員基本資料表
活動日期:2022-12-31
活動說明
本表僅供理心潛能心理諮商所學員填寫使用。
活動地點資訊
地點:新竹市食品路177巷23號 (理心潛能心理諮商所/管理顧問公司)
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理心潛能諮商所學員基本資料表
(2022-12-31)
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嘉義縣
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台東縣
花蓮縣
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金門縣
連江縣
其它
請選擇
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學歷:
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
職稱:
※
排定的諮商日期/時間:
請填寫我們與您約定好的諮商日期及時間,以確保您的預約權益,謝謝!
職業:
1學生
2公教軍警
3勞工
4商
5農
6服務
7自由
8醫療照護
9科技/電子
A退休
B家管
C無
其它:
重設/reset
婚姻狀況:
1未婚
2穩定交往
3分居
4已婚
5離婚
6喪偶
7再婚
8其他
其它:
重設/reset
諮商或心理治療經驗:
1無
2有
重設/reset
※
最近,我感覺緊張不安:
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
※
最近,我覺得容易苦惱或動怒:
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
※
最近,我感覺憂鬱、心情低落:
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
※
最近,我覺得比不上別人:
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
※
最近,我睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒:
0完全沒有
1輕微
2中等
3厲害
4非常厲害
※
自殺或傷害自己的想法:
0完全沒有過
1偶而會出現
2常有念頭
3有很強的念頭
4有很難壓抑的念頭
※
我覺得我的成長經驗:
1非常不快樂
2不快樂
3普通
4快樂
5非常快樂
0想不起來
我還想說……:
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