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財政部109年統一發票盃路跑活動(臺中場)參與人員自主健康管理調查表(參賽選手)

活動日期：2020-09-13

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財政部109年統一發票盃路跑活動(臺中場)參與人員自主健康管理調查表(參賽選手) (2020-09-13)(報名截止)

※ 姓名：

※ 行動電話：

※ 身分證字號：

※1.過去14天是否發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？：

(發燒定義為耳溫≧38°C或額溫≧37.5°C，或有其他急性呼吸道感染症狀)

否
是

※2.過去14天是否有出國史？：

否
是

2-1您過去14天出國之國家為何?(若無出國史此題可跳過)：

※活動當天若經醫護人員測量體溫後若有發燒症狀，本人願意停止參與活動：

是

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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

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