※ 姓名 | |
| ※ 班級 | |
| ※ 座號 | |
| ※ 地震火災緊急集合地點(住家外) | |
| ※ 地震火災緊急集合地點(社區外) | |
| ※ 颱風洪水緊急集合地點(住家外) | |
| ※ 颱風洪水緊急集合地點(社區外) | |
| ※ 居住台南市緊急連絡親戚(稱謂姓名) | |
| ※ 居住台南市緊急連絡親戚(手機) | |
| ※ 居住台南市緊急連絡親戚(日間市話) | |
| ※ 居住台南市緊急連絡親戚(夜間市話) | |
| ※ 居住外縣市緊急連絡親戚(稱謂姓名) | |
| ※ 居住外縣市緊急連絡親戚(手機) | |
| ※ 居住外縣市緊急連絡親戚(日間市話) | |
| ※ 居住外縣市緊急連絡親戚(夜間市話) | |
| ※ 災民收容所地點及電話 | |
| 1991留言平台約定電話 | |
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| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
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