| ※ 部門： |
| ※ 員工編號(例:1040901)： |
| ※ 職稱： |
| ※ 性別： |
| ※ 分機： |
| ※ EMAIL： |
※ 學歷： |
| ※ 出生年次：
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※您的工作內容是:：
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| ※您的身高約?cm： |
| ※您的體重約?kg： |
| ※您慣用手?： |
| ※1.您在過去的1年內，身體是否有長達2星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服，或關節活動受到限制？： |
| 2.身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間？： |
| 症狀調查1:脖子： |
| 症狀調查2-1 左肩膀： |
| 症狀調查2-2 右肩膀： |
| 症狀調查3 上背痛：： |
| 症狀調查4-1 左手肘：： |
| 症狀調查4-2 右手肘：： |
| 症狀調查5 下背痛或腰部痛：： |
| 症狀調查6-1 左臀或左大腿痛：： |
| 症狀調查6-2 右臀或右大腿痛：： |
| 症狀調查7-1 左膝蓋：： |
| 症狀調查7-1 右膝蓋：： |
| 症狀調查8-1 左腳踝或左腳： |
| 症狀調查8-1 右腳踝或右腳： |
| 其他症狀、病史說明： |
疲勞度調查 以下針對您身心疲勞度表述 |
| ※1.你常覺得疲勞嗎?： |
| ※2.你常覺得身體上體力透支嗎?： |
| ※3.你常覺得情緒上心力交瘁嗎?： |
| ※4.你常會覺得，「我快要撐不下去了」嗎?： |
| ※5.你常覺得精疲力竭嗎?： |
| ※6.你常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎?： |
| ※1.你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？： |
| ※2.你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?： |
| ※3.你的工作會讓你覺得挫折嗎?： |
| ※4.工作一整天之後，你覺得精疲力竭嗎?：：： |
| ※5.上班之前只要想到又要工作一整天，你就覺得沒力嗎?： |
| ※6.上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎?：：： |
| ※7.不工作的時候，你有足夠的精力陪朋友或家人嗎?(反向題)： |
| ※您需要我們安排健康＆心理諮詢衛教嗎?： |
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總金額：***元
(依據人數計費：每人元) |
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