※ 孩童姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 生日 |
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※ 身分證字號 | |
| ※ EMAIL | |
市話 | |
| ※ 行動電話 | |
| 地址 |
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| ※ 活動梯次 |
》報名期間 2019-02-01 00:00 至 2019-03-29 23:30
》報名期間 2019-02-01 00:00 至 2019-03-29 23:30
》報名期間 2019-02-01 00:00 至 2019-04-12 23:30
》報名期間 2019-02-01 00:00 至 2019-04-12 23:30
》報名期間 2019-02-01 00:00 至 2019-04-19 23:30
》報名期間 2019-02-01 00:00 至 2019-04-19 23:30
》報名期間 2019-02-01 00:00 至 2019-04-26 23:30
》報名期間 2019-02-01 00:00 至 2019-04-26 23:30
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| 參加對象 |
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| ※ 家長姓名 | |
| 家長身份證字號 | |
| 家長及孩童關係 | |
| ※ 是否已詳細閱讀簡章及繳費方式 | |
健康調查表 本調查為了解參與本活動孩童的健康狀況，以供帶領團隊在發生緊急事故時可以做出正確的判斷與處置，敬請提供最詳實的資訊。 |
| ※ 孩童是否有任何身體或肢體條件上（包括暫時或永久性）活動的限制嗎？ | |
| ※ 孩童有以下的病史或症狀嗎？（請勾選，可複選） | |
| ※ 孩童最近是否曾受過傷？ | |
| 家長是否有任何身體或肢體條件上（包括暫時或永久性）活動的限制嗎？ | |
| 家長有以下的病史或症狀嗎？（請勾選，可複選） | |
| 家長最近是否曾受過傷？ | |
| 請您列出其它我們需要注意的事項 | |
| ※ 經過評估後，您是否認為孩童/自己適宜參加本次所舉辦的來趣戶外FUN一下活動？ | |
同意書 本人了解並同意本人子女接受主辦單位所帶的戶外休閒探索體驗營所存在之某些風險。本人與參與本營隊子女均瞭解本次活動採取自發性選擇挑戰（Challenge by Choice）理念，即參與者認為不適合從事任何一項活動時，其有權利選擇參與程度（從體驗參與到觀察參與）的決定，並願意尊重他人相同的決定，本活動視任何一位成員都等同重要，而團隊中的任何成員也願意支持其他成員，在為了追求團隊或個人的活動效益中，所有成員均毫無保留提出並接受其他人正面及負面的意見回饋。
本人與參與本活動子女知曉如有任何身體或生理上的限制或疾病，包括頸部、背部、心臟疾病或最近動過的手術等，都毫無隱瞞地呈現在健康調查表中，此外也接受在參加戶外體驗活動時可能帶來的人身及財物風險。本人與參與本活動子女同意在參加活動期間，遵照指導老師或帶領者所有的安全指示，若在活動期間發生之意外或導致傷害疾病，本人與參與本活動子女同意接受緊急醫療照顧。
本人同意營隊活動過程當中，可對參與學員進行拍照、攝影等影音記錄；且同意分享上傳至網路社群團體)，以供瀏覽及活動推廣。
根據上述，本人同意子女參加本次來趣戶外FUN一下活動。 |
| ※ 是否同意 | |
同意書 未來若有相關活動，是否願意收到本協會的郵件 |
| ※ 是否願意 | |
| ※ 訊息得知 | |
| ※ 銀行帳號 後五碼 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
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