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108年度大樹藥局【新竹區】健康檢查報名表(含眷屬)
BeClass 線上報名系統
108年度大樹藥局【新竹區】健康檢查報名表(含眷屬)
(報名截止)
※
姓名：
※
身分證字號：
※
員工或眷屬：
員工
眷屬
※
性別：
男性
女性
※
出生年月日：
※
員編：
若是眷屬，請填寫您是哪位員工的誰。
※
所屬單位：
眷屬請填寫同仁的工作單位
大樹藥局門市
竹善堂中醫
行政中心
物流中心
電子商務
※
門市名稱：
眷屬請填寫同仁的門市名稱
0022新竹西大店
0044竹東朝陽店
0078湖口成長店
0093新豐中興店
0037新竹中正店
0043竹北光明店
0050新竹光復店
0067竹北成功店
4002家福竹北店
其它：
※
手機號碼：
例:0930123456(勿輸入其他符號)
※
健檢報告寄送地址：
例320桃園市中壢區成章四街143號
※
健檢專案：
員工請依照公告之補助金額選填
A(補助1350 元)-員工
B(補助2000 元)-員工
C(補助5000 元)-員工
D(補助10000元)-員工
A(自費1350 元)-眷屬
B(自費2000 元)-眷屬
C(自費5000 元)-眷屬
D(自費10000元)-眷屬
※
健檢專案是否升級?：
眷屬請填不需要
不需要
A升級B(自費650元)
A升級C(自費3650元)
A升級D(自費8650元)
B升級C(自費3000元)
B升級D(自費8000元)
C升級D(自費5000元)
※
是否吃素：
是
否
※
是否需要加做護理人員(中醫)或供膳人員(全家)項目?：
一般門市人員與眷屬請填不需要
不需要
加做護理人員(中醫)項目
加做供膳人員(全家)項目
※
預約日期：
3月01日(五)早上08:30
(總量 5)
3月02日(六)早上08:30＜不接受C、D專案預約)
(總量 5)
3月04日(一)早上08:30
(總量 5)
3月05日(二)早上08:30
(總量 5)
3月06日(三)早上08:30
(總量 5)
3月07日(四)早上08:30
(總量 5)
3月08日(五)早上08:30
(總量 5)
3月09日(六)早上08:30＜不接受C、D專案預約)
(總量 5)
3月11日(一)早上08:30
(總量 5)
3月12日(二)早上08:30
(總量 5)
3月13日(三)早上08:30
(總量 5)
3月14日(四)早上08:30
(總量 5)
3月15日(五)早上08:30
(總量 5)
3月16日(六)早上08:30＜不接受C、D專案預約)
(總量 5)
3月18日(一)早上08:30
(總量 5)
3月19日(二)早上08:30
(總量 5)
3月20日(三)早上08:30
(總量 5)
3月21日(四)早上08:30
(總量 5)
3月22日(五)早上08:30
(總量 5)
3月23日(六)早上08:30＜不接受C、D專案預約)
(總量 5)
3月25日(一)早上08:30
(總量 5)
3月26日(二)早上08:30
(總量 5)
3月27日(三)早上08:30
(總量 5)
3月28日(四)早上08:30
(總量 5)
3月29日(五)早上08:30
(總量 5)
3月30日(六)早上08:30＜不接受C、D專案預約)
(總量 5)
自費加選(請根據醫院提供的自費檢查項目選填)：
填寫方式:項目/金額
1.
2.
3.
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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