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107年創健診所預約專區

活動地點資訊

地點：中山區復興北路378號

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107年創健診所預約專區(報名截止)

※ 姓名		EMAIL
※ 聯絡電話		身分證字號
※ 職員職編
※ 單位名稱	董事長室資訊管理處人才教育開發處人資法務處事業計劃處行銷處事業發展處經營品質推進處供需管理處財務處解決方案支援處技術支援管理處大台北售後服務處北中南售後服務處再生推進處 GS事業處專案市場推進處 PS事業處 NMA營業處台北營業一處台北營業二處台北營業三處台北營業四處北區營業處中區營業處南區營業一處南區營業二處經銷營業處經銷維運處其它：
出生年月日：
※ 預定健檢日期1：	可預約7/16-9/30，如當日預約額滿則由健康規劃專員另行聯絡安排受檢時間。
※ 預定健檢日期2：	可預約7/16-9/30，如當日預約額滿則由健康規劃專員另行聯絡安排受檢時間。
※ 體檢包及報告寄送地址：
※ 方案	4500元胃鏡方案 4500元頸動脈超音波方案 4500元CA72-4方案 4500元Cyfra21-1方案 4500元乙狀結腸鏡方案 10000元心血管方案 10000元腸胃道方案
眷屬是否參與健康檢查：	是(請續填眷屬資料) 否(完成下方問卷後，請提交表單)
眷屬基本資料(姓名.連絡電話.預約日期)：
※ 請問您每月加班時數	為了您的身心健康，請協助填寫以下過負荷問卷，謝謝每月小於45個小時每月介於45-80個小時每月大於＞80個小時
※ 請問您常覺得疲勞嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常覺得身體上體力透支嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常覺得情緒上心力交瘁嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常會覺得「我快要撐不下去了」嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常覺得精疲力竭嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您有自殺的想法嗎?	1.從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？	1.非常輕微 2.輕微 3.有一些 4.嚴重 5.很嚴重
※ 請問您的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?	1.非常輕微 2.輕微 3.有一些 4.嚴重 5.很嚴重
※ 請問您的工作會讓你覺得挫折嗎?	1.非常輕微 2.輕微 3.有一些 4.嚴重 5.很嚴重
※ 請問工作一整天之後，您覺得精疲力竭嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 上班之前只要想到又要工作一整天，您就覺得沒力嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 上班時您會覺得每一刻都很難熬嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 不工作的時候，請問您有足夠的精力陪朋友或家人嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您是否有心理/健康/家庭/法律...等相關問題需要協助?或一年內曾受到霸凌或性騷擾等事件?	是否
※ 過去的一年內，身體是否有長達二星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服，或關節活動受到限制？	是（請繼續填寫下列題目）否（結束此調查表）
疼痛部位	中等痛以上，關節活動超過一半會酸痛，但是可以完成全部活動範圍，可能影響工作的部位 (1) 頸部 (2) 左肩 (3) 左手肘/左前臂 (4) 左手/左手腕 (5) 左臀/左大腿 (6) 左膝 (7) 左腳踝/左腳 (8) 上背 (9) 右肩　 (10) 右手肘/右前臂 (11) 下背 (12) 右手/右手腕　 (13) 右臀/右大腿　 (14) 右膝　 (15) 右腳踝/右腳
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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