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報件評估表(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
Email		出生年次
※ 行動電話		市話	() #
地址
1.案件事故經過
2.送醫過程經過
3.現況傷勢
4.過程中遇到的困難
5.當事人的目標金額
6.現有文件(影本即可)	□ 診斷書 □ 收入證明 □ 事故聯單「車禍」 □現場圖「車禍」 □ 初判表「車禍」 □ 鑑定意見書「車禍」
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：3

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