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106年聯安診所預約專區

活動說明

聯安服務人員核對員工名單後，直接協助預約，並致電客戶確認，如有留下電郵者，另會寄發預約確認信函。

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106年聯安診所預約專區(報名截止)

※ 姓名		※ EMAIL
※ 聯絡電話		身分證字號
※ 職員職編
※ 單位名稱	ＧＳ事業處ＮＭＡ營業處ＰＳ事業處人資法務處大台北售後服務處代銷營業處台北營業一處台北營業二處台北營業三處台北營業四處行銷處技術支援管理處　事業計劃處事業發展處財務處專案市場推進處　經營品質推進處　解決方案支援處　資訊管理處總務處總經理室北區營業處其它：
出生年月日：
※ 預定健檢日期1：	8月已額滿，請約9月時段(週五9/1,9/8,9/15,9/22已額滿) 可預約9/1-9/14，請提前一個月預約，週二－週四時段較易安排，如當日預約額滿則由健康規劃專員另行聯絡安排受檢時間。
※ 預定健檢日期2：	8月已額滿，請約9月時段(週五9/1,9/8,9/15,9/22已額滿) 可預約9/1-9/14，請提前一個月預約，週二－週四時段較易安排，如當日預約額滿則由健康規劃專員另行聯絡安排受檢時間。
※ 體檢包及報告寄送地址：	總公司10595台北市敦化北路88號7樓(02)2731-9099 基隆20653基隆市七堵區實踐路182號2樓(02)2452-1488 宜蘭26512宜蘭縣羅東鎮光榮路50號(03)960-3987 五股24887新北市五股區五工一路126號(02)2298-2235 板三22067新北市板橋區民生路一段33號12樓-1(02)2959-9666 北區33042桃園市三民路三段288號12樓(03)332-9666 桃園工廠33068桃園市興邦路40號(03)363-1050 其它：
※ 方案選擇	A方案4500元 B方案9000元(現場自付4500元)
A方案4500元女性九選一：	B方案請跳過本題 1.上消化道攝影 2.胃鏡 3.乙狀結腸鏡檢查 4.動脈硬化儀 5.乳房X光攝影 6.乳房超音波 7.骨質密度檢查(BMD)-(腰椎+髖骨) 8.甲狀腺超音波 9.自律神經分析儀(ANS)
A方案4500元男性八選一：	B方案請跳過本題 1.鼻咽喉內視鏡+耳鼻喉科檢查 2.上消化道攝影 3.胃鏡 4.乙狀結腸鏡檢查 5.動脈硬化儀 6.骨質密度檢查(BMD)-(腰椎+髖骨) 7.甲狀腺超音波 8.自律神經分析儀(ANS)
A升等B方案9000元男女四選一：	A方案請跳過本題 1.上消化道攝影+乙狀結腸鏡檢查 2.胃鏡+乙狀結腸鏡檢查 3.心臟超音波 4.頸動脈超音波
A升等B方案9000元女姓三選一：	A方案請跳過本題 1.乳房X光攝影 2.乳房超音波 3.骨質密度檢查(BMD)-(腰椎+髖骨)
A升等B方案9000元男姓三選一：	A方案請跳過本題 1.攝護腺超音波檢查(下午) 2.鼻咽喉內視鏡+耳鼻喉科檢查 3.骨質密度檢查(BMD)-(腰椎+髖骨)
眷屬是否參與健康檢查：	是(請續填眷屬資料) 否(完成預約，請提交表單)
眷屬基本資料(姓名.連絡電話.預約日期)：
※ 請問您每月加班時數	為了您的身心健康，請協助填寫以下過負荷問卷，謝謝每月小於45個小時每月介於45-80個小時每月大於＞80個小時
※ 請問您常覺得疲勞嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常覺得身體上體力透支嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常覺得情緒上心力交瘁嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常會覺得「我快要撐不下去了」嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常覺得精疲力竭嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您有自殺的想法嗎?	1.從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 請問您的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？	1.非常輕微 2.輕微 3.有一些 4.嚴重 5.很嚴重
※ 請問您的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?	1.非常輕微 2.輕微 3.有一些 4.嚴重 5.很嚴重
※ 請問您的工作會讓你覺得挫折嗎?	1.非常輕微 2.輕微 3.有一些 4.嚴重 5.很嚴重
※ 請問工作一整天之後，您覺得精疲力竭嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 上班之前只要想到又要工作一整天，您就覺得沒力嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 上班時您會覺得每一刻都很難熬嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
※ 不工作的時候，請問您有足夠的精力陪朋友或家人嗎?	1.從未或幾乎從未 2.不常 3.有時候 4.總是 5.常常
請問您是否有心理/健康/家庭/法律...等相關問題需要協助	是否
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總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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