※ 家長姓名 | |
※ 性別 | |
※ 出生年次 |
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※ 行動電話 | |
EMAIL | |
| ※ 寶寶姓名 | |
| ※ 寶寶暱稱 | |
| ※ 寶寶出生年月日 | |
| ※ 寶寶出生時體重 | |
| ※ 寶寶現在體重 | |
| ※ 寶寶性別 | |
| ※ 請簡短地列出,您在懷孕期間的任何醫療方面狀況,包含高血壓、背痛…等等 | |
| ※ 請寫出一小段敘述,描述您所經歷的產程,包含使用了止痛劑、醫療介入…等等。 | |
| ※ 您或您的寶寶目前如果有使用任何的藥物,或是接受任何醫療,請提供詳細內容。 | |
| ※ 您的寶寶是否有任何醫療方面的狀況,是我應該要注意的呢 | |
| ※ 自從生了寶寶之後,您有覺得曾受憂鬱所苦嗎? | |
| ※ 是否有任何進一步的訊息是您想讓我更注意的呢? | |
| ※ 是否同意讓老師上課拍照,並放在網路(Facebook、部落格) 及宣傳文宣上? | |
| ※ 您如何得知您所參加的寶寶課程 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |