※ 孩童姓名 | |
※ 性別 | |
※ 生日 |
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※ 身分證字號 | |
※ 請提供孩童健保卡 | |
※ 孩童是否有需特別注意的事項 | |
陪同照顧者資訊 |
※ 照顧者姓名 | |
※ 陪同照顧者性別 | |
※ 照顧者與孩童關係 | |
※ 陪同照顧者電話 | |
※ E-mail | |
※ 【肖像權同意】是否同意靖娟基金會使用照片製作成果及分享活動花絮 | |
※ 是否可以自備「瑜珈墊」 | |
※ 活動資訊來源 | |
※臨托須知※ 如有臨托需求請務必詳閱以下內容:
1. 本中心僅提供3歲以上兒童臨托服務。(※無3歲以下寶寶臨托唷!)
2. 臨托名額有限,實際仍依中心通知成功者為主。
3. 臨托名額依中心實際招募志工數量為主,敬請見諒!
4. 經中心通知臨托報名成功者,課程當日請務必於14:15準時報到。
請提早至1樓完成幼兒臨托流程,再與錄取兒童至2樓進行報到(1樓14:00開館) |
※ 是否有臨托需求: | |
臨托孩童姓名: | |
臨托孩童性別: | |
臨托孩童年齡 (例如:4歲5個月): | |
此臨托孩童需要注意的事項: | ( 如孩童特質、個性、挫折忍受能力、語言溝通能力、認知能力 、固著行為、情緒起伏大、聲音敏感...等 ) |
第二位臨托孩童姓名: | |
第二位 臨托孩童性別: | |
第二位 臨托孩童年齡 (例如:3歲5個月): | |
此臨托孩童需要注意的事項: | ( 如孩童特質、個性、挫折忍受能力、語言溝通能力、認知能力 、固著行為、情緒起伏大、聲音敏感...等 ) |
友善名額資格 ※請務必上傳佐證資料,否則將視為一般生資格。
※友善名額資格類別如下:
兒童發展遲緩、兒童身心障礙、主要照顧者身心障礙、特殊境遇家庭、低收入戶、中低收入戶、單親家庭、原住民家庭、新住民家庭。 |
※ 請選取符合資格的身分 | |
※ 請填寫障礙類別 | |
友善資格相關證明上傳 | |
活動報名詢問 | 有關本活動如有其他問題可留言洽詢,中心將回信告知。 |
課程期待 | |
※ 是否已閱讀過注意事項 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |