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衛生福利部國民健康署 「長者功能自評量表」

活動日期:2021-12-31

活動說明

個人資料提供同意書說明:

1.衛生福利部國民健康署為預防及延緩老年人身心功能衰退,發展長者功能自評量表,鼓勵長者(或同住家屬協助)定期檢測自身(或家中長輩)的功能狀況,早期發現衰弱的跡象,及早介入處置,預防及延緩失能發生。

2.為了解該量表之效益,自評結果等相關資料將作為衛生單位政策評估及查詢或個案追蹤健康管理使用。

3.本人清楚上述同意書說明,請簽名或蓋章(手印):________________

健康資訊QRcode連結

認知

失智並不可怕,可怕的是您

https://health99.hpa.gov.tw/material/6829

行動

高齡者健康操

失智友善的一天

https://health99.hpa.gov.tw/material/6832

長者活力體能訓練手冊(vivifrail)

https://vivifrail.com/tw/traditionalchinese/

營養

「我的餐盤」均衡飲食口訣歌帶動跳

https://www.youtube.com/watch?v=Jh2do-GeFlE

視力

高齡友善的居家環境-顏色的使用

https://health99.hpa.gov.tw/article/18201

營養棒棒堂

糖尿病是視力的小偷

聽力

聽覺輔具系列單張(社家署)

憂鬱

無憂老化-認識老年憂鬱症

https://health99.hpa.gov.tw/material/6179

台灣聽力語言學會衛教專欄

https://www.slh.org.tw/index.php?do

=news&tpid=9&pid=92

 

社區關懷據點查詢(社家署)

https://ccare.sfaa.gov.tw/

哪裡有適合長者使用的社區資源及課程?

(https://healthhub.hpa.gov.tw/)



活動地點資訊

地點:台南市新營區東興路163號
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衛生福利部國民健康署 「長者功能自評量表」 (2021-12-31)(報名截止)

※ 姓名:
※ 性別:
 
※ 身分證字號:
行動電話:
市話:
() 分機
地址:
 
出生年月日(西元年):
民國年轉換為西元年請加1911。
協助評估人員姓名/電話:
如由他人協助評估請填寫請留相關資料。
評估日期:
1-1【認知功能】(家屬評估長者)您是否覺得長者近一年來有記憶減退現象?:
本題請由家屬評估,若無家屬協助,再由長者本人自評。
1-2【認知功能】(長者自評)您最近一年來,是否有記憶明顯減退的情形?:
2-1【行動功能】(家屬協助評估長者)椅子起身測試:長者雙手抱胸,完成連續起立坐下5次。需要幾秒?:
本題請由家屬評估,若無家屬協助,再由長者本人自評。
承上題,是否大於12秒?:
2-2【行動功能】(長者自評)您是否出現以下′任一種′情況?:




至少勾選1項
3.【營養不良】在非刻意減重的情況下,過去三個月,您的體重是否減輕3公斤或以上?:


4.【營養不良】過去三個月,您是否曾經食慾不好?:


5.【視力障礙】您的眼睛看遠、看近或閱讀是否有困難?:
(此題回答「是」,請答題目5-1.;此題回答「否」,請跳答題目6.)


5-1.【視力障礙】您過去1年是否′曾′接受眼睛檢查?:


6.【聽力障礙】您的聽力是否出現以下′任一種′情況?:





至少勾選1項
7.【憂鬱】過去兩週,您是否常感到厭煩(心煩或「阿雜」),或覺得生活沒有希望?:


8.【憂鬱】過去兩週,您是否減少很多的活動和原本您感興趣的事?:


注意事項
以上功能評估結果如有異常(也就是您有勾選"是",除5-1題,您過去1年是否′曾′接受眼睛檢查勾選"否"),可於回診時請教醫師,若您暫時沒有尋求相關協助,可參考健康資訊QRcode連結,或查找以下住家附近可利用的社區資源及課程。

※目前報名數:1[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
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