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晉生居家長照服務。線上申請表

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晉生居家長照服務。線上申請表(報名截止)

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一、需要服務者基本資料
※ 姓名
※ 性別
※ 出生年月日
※ 國民身分證字號
※ 是否為原住民
※ 目前居住狀況	獨居固定與他人居住輪流與他人居住其它：
※ 地址
二、主要聯絡人資料
※ 姓名
※ 國民身分證字號
※ 聯絡電話
※ 與「需要服務者」的關係
※ 地址
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