※ 姓名

性別

男女

※ Email

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

地址

※ 緊急連絡人

※ 就讀國小

※ 年級

※ 報名梯次

第一梯次 103年07月19日（六）08:30－17:00 (限額 50人)

第二梯次 103年07月26日（六）08:30－17:00 (限額 50人)

第三梯次 103年08月09日（六）08:30－17:00 (限額 50人)

第四梯次 103年08月16日（六）08:30－17:00 (限額 50人)

第五梯次 103年08月23日（六）08:30－17:00 (限額 50人)

※ 消息來源

※ 是否有特殊疾病

為維護學員身體健康安全，凡有心肺功能方面疾病或身體有特殊狀況者，請務必於報名表之備註欄說明，以提供授課教師參考。（如有隱匿致發生事故者，後果自負）

是
否

※ 午餐

素
葷

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)