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04暑期高中生科學探索營

活動日期：2015-07-26

BeClass 線上報名系統

04暑期高中生科學探索營 (2015-07-26)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ Email
※ 生日		行動電話
※ 市話	() #
※ 地址
※ 血型
※ 營服尺寸	尺寸對照表請上04暑官網查詢http://ssc2015.pixnet.net/blog XS S M L XL 2L
※ 就讀學校
※ 年級和班級
※ 監護人
※ 關係
※ 緊急連絡電話
※ 飲食習慣	葷食全素蛋奶素葷食（不吃牛）葷食（不吃豬）其他（請在下一題說明）
※ 有無慢性疾病或飲食的特殊狀況
※ 自述（興趣、專長…）
※ 報名動機＆對營隊的期許
※ 曾參加過的營隊
※ 若發生疾病是否同意交由新竹馬偕醫院進行診斷醫療	是否，請通知家長帶回醫療
備註
※ 家長是否為清大校友	是(請填第16題) 不是
家長名稱(校友才需填寫)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

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