※ 姓名

※ 身分證字號

※ 家長行動電話

※ EMAIL

※ 年級

※ 班級

※ 座號

※ 學生身分別

若有多重身分請同時勾選

一般
低收入戶 (服務費全額補助)
本人有身心障礙手冊 (服務費全額補助)
原住民 (服務費全額補助)
若勾選「其他」請填身份別：(如：中低收入戶、清寒......)
其它：

※ 學生疾病史或特殊身心狀況 (若無寫0)

※ 17:30放學後固定接送方式

(若改變接送方式，開學後請電洽課照老師)

家長接回
安親班、才藝班接回

※ 請在確認無誤後，勾選下列所有選項

1. 我已詳閱簡章並了解相關注意事項。
2. 妥善照顧孩子17:30放學後安全
3. 17:35過後，無輪值老師，學生安全請家長自行負責。
4. 放學後學生不能自行留在學校玩耍，除非家長陪同在側。
5. 若家長無法配合17:30接回，由學校電話提醒三次後，學校得視情況終止服務。

至少勾選5項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)