※ 學生姓名

※ 身分證字號

※ 家長行動電話

※ EMAIL

※ 年級

※ 班級

※ 座號

例如：01

※ 學生身分別

若有多重身分請同時勾選

一般
低收入戶 (服務費及午餐費全額補助)
本人有身心障礙手冊 (服務費全額補助)
原住民 (服務費及午餐費全額補助)
中低收入戶 (午餐費全額補助)
其它：

※ 學生疾病史或特殊身心狀況 (若無寫0)

※ 週三用餐(自備餐具)

參加學校團膳 (葷)
參加學校團膳 (素)
家長自行準備 (學生不能離校用餐或購買午餐)

※ 17:30放學後固定接送方式

(若改變接送方式，開學後請電洽課照老師)

家長或安親班、才藝班接回
學生自行走路回家(確定錄取後請跟課照班老師拿取切結書填寫)

※ 注意事項

1. 17:35過後，無輪值老師，學生安全請自行負責。 2. 放學後學生不能自行留在學校玩耍，除非家長陪同在側。 3. 若學生自行走路回家者，請要求學生先行返家放置書包後，再出門活動。 4. 若家長無法配合17:30接回，或無法要求孩子放學後直接離校返家，值班老師電話通知超過3次，學校得視情況終止服務。

我已了解，並會妥善照顧孩子17:30放學後安全

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)