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114學年度下學期課後照顧報名表(三年級)
(尚未開放報名，7.6天後開放報名)
※
學生姓名：
※
性別：
男
女
家長EMAIL：
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就讀班級：
三甲
三乙
三丙
三丁
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學生座號：
請選擇
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緊急連絡電話：
父親手機號碼：：
母親手機號碼：：
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報名資格與證明文件：
一般生
低收入戶(需有低收入戶證明書)
身心障礙
原住民(戶口名簿或戶籍謄本上要有註記)
外籍配偶子女
接送方式
1. 請家長務必要填寫正確。
2. 上、放學時間，包括課照班放學，家長都只接送到校門口，請讓學生自行進出校園。
3. 課照班臨時接送，因非原班上課，請告知警衛年級及姓名，通知學生自行到校門口。
※
週一接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)：
5:00 家長親自接送
5:30 家長親自接送
5:30 學生走路回家
5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送)
其它：
※
週二接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)：
5:00 家長親自接送
5:30 家長親自接送
5:30 學生走路回家
5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送)
其它：
※
週三接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)：
5:00 家長親自接送
5:30 家長親自接送
5:30 學生走路回家
5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送)
其它：
※
週四接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)：：
5:00 家長親自接送
5:30 家長親自接送
5:30 學生走路回家
5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送)
其它：
※
週五接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)：：
5:00 家長親自接送
5:30 家長親自接送
5:30 學生走路回家
5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送)
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※與承辦人員聯繫
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查詢]、[
編修]、[
取消]
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