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114學年度下學期課後照顧報名表(二年級)(報名截止)

※ 學生姓名		※ 性別	男女
家長EMAIL
※ 就讀班級	二甲二乙二丙二丁
※ 學生座號
※ 緊急連絡電話
父親手機號碼：
母親手機號碼：
※ 報名資格與證明文件	一般生低收入戶(需有低收入戶證明書) 身心障礙原住民(戶口名簿或戶籍謄本上要有註記) 外籍配偶子女
接送方式 1. 請家長務必要填寫正確。 2. 上、放學時間，包括課照班放學，家長都只接送到校門口，請讓學生自行進出校園。 3. 課照班臨時接送，因非原班上課，請告知警衛年級及姓名，通知學生自行到校門口。
※ 週一接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)	5:00 家長親自接送 5:30 家長親自接送 5:30 學生走路回家 5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送) 其它：
※ 週二接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)	5:00 家長親自接送 5:30 家長親自接送 5:30 學生走路回家 5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送) 其它：
※ 週三接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)	5:00 家長親自接送 5:30 家長親自接送 5:30 學生走路回家 5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送) 其它：
※ 週四接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)：	5:00 家長親自接送 5:30 家長親自接送 5:30 學生走路回家 5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送) 其它：
※ 週五接送方式 (補習班及固定需提早接者，請將原因及時間填入其他欄位)：	5:00 家長親自接送 5:30 家長親自接送 5:30 學生走路回家 5:20 搭公車(公車有搭乘人數限制，若未能上車請家長自行接送) 其它：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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※查詢/取消報名

[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
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