※ 姓名(請填入兒童姓名) | |
※ 身分證字號 | |
| ※ 生日 |
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※ EMAIL(通知第二階段報名) | |
| ※ 聯絡電話 | |
| 空白行 |
複評報名注意說明(請詳加閱讀) 1.本表單將以兒童身分證字號欄位來判別是否重複報名。
2.請務必確認符合聯合評估複評需求:報告書到期日符合規定。
3.重複報名者(如初評者報名此表單)，如經查證屬實將列為黑名單，不予安排後續相關服務，敬請見諒。 |
| ※ 前一次報告書到期日 | |
| ※ ※預約複評資格確認(請注意初評者勿報名此表單，如經查證屬實將列為黑名單，不予安排相關服務)： | |
| ※ 兒童發展聯合評估門診： | 請您務必記下或手機拍下您預約日期！評估中心將會於「門診前才會協助進行門診掛號！」。※※請留意，門診當天並不會做到任何評估項
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| 空白行 |
【 表單開放時間】本表單於聯評前一個月第2週週一開放填寫申請表，兒童聯評門診後評估時間為一個月後。 114/10/07 (一) 中午12點開放表單(114年10月安排門診 11月進行兒童聯評)
114/11/03 (一) 中午12點開放表單(114年11月安排門診 12月進行兒童聯評)
114/12/08 (一) 中午12點開放表單(114年11月安排門診 12月進行兒童聯評) |
| 空白行 |
【資格審核注意事項】 ※本中心個管師將會審核報名人數名單及資格，如有資格不符者將自動取消此次預約。※
※預約成功者，個管師會透過電子郵件發送第二階段「Google約診報名表單」進行填寫。※
※注意事項:
1.如報名成功者未於7日內收到電子郵件，請務必與個管師聯絡!!
2.如有正取者資格不符時，會將名額釋出，系統會自動開放候補報名，預約上者須由個管師聯絡確認後，替補正取報名者資格。
3.提醒您，請務必於收到電子郵件後3日內完成「Google約診報名表單」，如未能於期限前完成，將取消本次報名資格，請家長務必留意！※ |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
